فاجعه آلودگی محلول‌های دیالیز: زنجیره‌ای از سهل‌انگاری‌ها
مرگ تعدادی از بیماران دیالیزی به دلیل آلودگی محلول‌های دیالیز صفاقی تولید داخل، زنگ خطری جدی برای سیستم سلامت کشور به صدا درآورده است. بررسی‌ها نشان می‌دهد که آلودگی این محلول‌ها به آلومینیوم، ریشه در نقص‌های متعدد در زنجیره تامین و کنترل کیفیت دارد. این مسئله، سه نهاد اصلی را درگیر می‌کند: تولیدکننده ماده اولیه، شرکت داروسازی، و مراکز درمانی.
گزارش‌ها حاکی از آن است که تولیدکننده ماده اولیه، سال‌هاست بدون انجام آزمایش‌های دقیق و کنترل میزان آلومینیوم، مواد اولیه را به شرکت داروسازی ارائه می‌داده است. این شرکت داروسازی نیز به دلیل فقدان آزمون‌های کنترل کیفیت و نبود نظارت کافی، از این آلودگی بی‌اطلاع مانده و محصول آلوده را روانه بازار کرده است. حتی تغییر مسئول فنی نیز نتوانسته است این روند غلط را اصلاح کند.
نکته تاسف بار این است که مراکز درمانی نیز که وظیفه نظارت بر کیفیت محلول‌های مصرفی را بر عهده دارند، هیچ گونه آزمونی را انجام نداده‌اند. این مسئله نشان از ضعف جدی در سیستم نظارت و کنترل کیفیت تجهیزات و ملزومات پزشکی دارد. این در حالی است که در مورد سایر تجهیزات پزشکی، حتی پزشکان نیز پیش از استفاده، اقدام به بررسی بصری محصول می‌کنند.
پس از بروز این فاجعه، محصول از بازار جمع‌آوری شده است. اکنون وظیفه تعیین میزان مسئولیت هر یک از سه نهاد درگیر، بر عهده دستگاه قضایی و پزشکی قانونی است. مشخص شدن دقیق علت مرگ بیماران، مستلزم بررسی‌های دقیق پزشکی قانویی است تا بتوان میان مرگ ناشی از آلودگی و عوارض جانبی دیالیز تمایز قائل شد.
این حادثه، بی‌سابقه نیست. حوادث مشابهی در دیگر نقاط جهان، از جمله کانادا، با محلول‌های دیالیز شرکت‌های دیگر نیز رخ داده است. محدودیت‌های واردات و فقدان رقابت در بازار داخلی نیز، می‌تواند عاملی در تشدید چنین حوادثی باشد. رئیس هیات مدیره انجمن صنفی کارفرمایی تولید، تامین، توزیع و صادرکنندگان تجهیزات و ملزومات پزشکی و دارویی، بر ضرورت نظارت دقیق و اجتناب از اعتماد صرف در زنجیره تامین محصولات درمانی تاکید می‌کند. باید توجه داشت که میزان مرگ و میر طبیعی در بیماران دیالیزی بالاست.
